۱-استان ۲-شهرستان ۳-بخش ۴-شهر/دهستان ۵-حوزه ۶-بلوک/آبادی ۷-نوع معبر آخر
خیابان … کوچه … بلوار … چهارراه … پاساژ … پارک‌وبوستان … میدان/ فلکه … جاده … بزرگراه … بن‌بست … سایر …
۸-نام معبر آخر ۹-شماره پلاک ۱۰-شماره مکان اصلی ۱۱-شماره مکان فرعی ۱۲- آیا این مکان اقامتگاه معمولی خانواری محسوب می‌شود؟ ۱. بله ۲.خیر
۱۳-وضعیت مکان
محل انجام □ فعالیت اقتصادی□ اقامتگاه دوم□ خالی مسکونی□ خالی‌غیرمسکونی□ دردست ساخت یا تخریب □ سایر□
۱۴- کدپستی … ۱۵-تعداد خانوار ساکن در مکان …
۱۶-نوع خانوار
معمولی ساکن □ گروهی □ مؤسسه‌ای ۲۰ نفر و کمتر □ موسسه‌ای بیش از ۲۰ نفر □
۱۷-نوع فعالیت خانوارمؤسسه‌ای (برای خانوارهای مؤسسه‌ای)
خوابگاهی و پانسیون □ دفاعی انتظامی و امنیت عمومی □ مددکاری اجتماعی و بیمارستانی □ سایر □
۱۸-وضعیت سرشماری خانوار
انجام مصاحبه□ دریافت کد آماری□ خانوارغایب □ سایر (عدم همکاری، ناتوانی) □
۱۹-نام ونام خانوادگی سرپرست /نام مؤسسه …
۲۰-کدآماری … ۲۱-کد غایب … ۲۲-تعداد مرد … ۲۳-تعداد زن …
۲۴-کد مؤسسه‌ای … ۲۵-شماره تلفن ثابت … ۲۶-شماره تلفن همراه … ۲۷-ماه تکمیل فرم … ۲۸-روز تکمیل فرم …
۲۹-توضیحات …
«اقلام هویتی یا مشخصات افراد خانوار»
۳۰-نام و نام خانوادگی
۳۱-تابعیت
ایران □ افغانستان□ عراق □ پاکستان □ ترکیه □ سایر کشورها □
۳۲- شماره ملی/کداتباع
۳۳-بستگی با سرپرست خانوار:
سرپرست خانوار □ همسر □ فرزند □ عروس یا داماد□ نوه یا نتیجه □ پدر یا مادر □ خواهر یا برادر □ سایر خویشاوندان □ غیرخویشاوند □
۳۴-جنس
مرد □ زن □
۳۵- تاریخ تولد …
۳۶-نوع تقویم
شمسی □ میلادی □ قمری □
۳۷-ماه تولد … ۳۸-سال تولد … ۳۹-سن محاسبه شده … ۴۰-سن …
۴۱-وضع اقامت
حاضر□ غایب موقت □ خارج از کشور(برای کار یا تحصیل) □ سایر □
۴۲-دین
مسلمان□ مسیحیان آشوری یا کلدانی □ مسیحیان ارمنی □ سایر مسیحیان □ کلیمی □ زرتشتی □ سایر □
۴۳-دفترچه بیمه
دارد□ ندارد□
۴۴-نوع دفترچه بیمه
بیمه سلامت(خدمات درمانی) □تأمین اجتماعی□کمیته امداد□ سایر □
«وضع مهاجرت»
۴۵-آیا فرد از آبان ۱۳۹۰ تاکنون شهر یا آبادی محل زندگی خود را تغییرداده است؟
بلی □ خیر □
۴۶-مدت اقامت در همین شهر یا آبادی
کمتر از یک سال □ یک سال □ دو سال □ سه سال □ چهار سال □ پنج سال
۴۷-محل اقامت قبلی
داخل کشور/آبادی □ داخل کشور/آبادی □ خارج از کشور □
استان/ کشور □ شهرستان□ نام شهر □
«وضع سواد و تحصیل»
۴۸- آیا فرد در حال حاضرتحصیل می‌کند؟
بلی (در ایران) □ بلی(خارج از ایران) □ خیر □
۴۹- وضع سواد
باسواد □ بی سواد □
۵۰-آخرین دوره یا مدرک تحصیلی
ابتدایی/ پایان ابتدایی /سوادآموزی □ سیکل اول/ راهنمایی/ پایان راهنمایی/ متوسطه ۱ □ سیکل دوم/متوسطه/متوسطه۲/فاقد مدرک دیپلم □ دیپلم / پیش‌دانشگاهی □ کاردانی / فوق دیپلم □ کارشناسی /لیسانس □ کارشناسی ارشد /فوق لیسانس /دکترای حرفه‌ای □ دکترای تخصصی /
۵۱- وضع فعالیت
در هفت روزگذشته کارکرده است □ دارای شغلی است ولی در هفت روز گذشته به دلایلی کار نکرده، اما به آن کار برمی‌گردد□ در ۳۰ روز گذشته در جست‌جوی کار بوده و آماده به کار است □ در ۳۰ روز گذشته به دلیل بازگشت به شغل قبلی یا انتظار شروع کار جدید در جست‌جوی کار نبوده ولی آماده به کار است□ در حال تحصیل است □ خانه‌دار است □ دارای درآمد بدون کار است □ سایر □
۵۲- وضع زناشویی و باروری
وضع زناشویی دارای همسر□ بی‌همسر به دلیل فوت همسر□ بی‌همسر به دلیل طلاق□ هرگز ازدواج نکرده□
۵۳-آیا تا کنون فرزند زنده‌ای به دنیا آورده است؟ بلی □ خیر□
۵۴- تعدادکل فرزندان زنده به دنیا آورده …
۵۵-تعداد فرزندان زنده به دنیا آورده (درحال حاضرزنده) …
۵۶-آیا در ۳۶۵ روزگذشته فرزند زنده‌ای به دنیا آورده است؟ بلی□ خیر□
۵۷-تعداد کل فرزندان زنده به دنیا آورده در ۳۶۵ روزگذشته …
۵۸- تعداد فرزندان زنده به دنیا آورده در ۳۶۵ روز گذشته (در حال حاضر زنده اند)
اطلاعات مسکن
۵۹-نوع محل سکونت خانوار
واحد مسکونی آپارتمانی □ واحد مسکونی غیرآپارتمانی □ چادر، کپر، آلونک، زاغه یا موارد مشابه □ سایر □
۶۰- نحوه تصرف واحد مسکونی
ملکی عرصه و اعیان/ اعیان □ رهن/ استیجاری □ سایر □
۶۱-مساحت زیربنا (مترمربع…)
۶۲-نوع اسکلت بنای واحد مسکونی
اسکلت فلزی □ بتون آرمه □ سایر □
۶۳-مصالح به کار رفته در بنای واحد مسکونی
آجر و آهن یا سنگ و آهن □ آجرو چوب یا سنگ و چوب □ بلوک سیمانی (با هر نوع سقف) □ تمام آجریا سنگ وآجر □ تمام چوب □ خشت و چوب □ خشت و گل □ سایر □
۶۴-تلفن ثابت …
۶۵-تلفن همراه …
۶۶-نام ونام خانوادگی پاسخگو …
لازم است افراد اطلاعات مذکور را آماده و در دست داشته باشند که در صورت مراجعه ماموران سرشماری بتوانند آن‌ها را ارایه کنند.
