بیهوشی را با خاک یکسان کردند/ توقف جراحی های غیر اورژانسی در مازندران

پایگاه خبری چهاردانگه، شش ماهی می شود متخصصان بیهوشی بر سر کاهش ۲۵ درصدی تعرفه پزشکان بیهوشی با وزارت بهداشت کشمکش دارند و اعتراضات خود را به راه های گوناگون از تشکیل کمپین «نه به کاهش تبعیض‌ آمیز تعرفه‌ های بیهوشی» تا تجمع در محوطه بیمارستان و خودداری از بیهوش کردن بیماران غیر اورژانسی در بسیاری از استان ها اعلام می کنند.  آن ها معتقدند به عنوان ارکان اصلی اتاق‌های عمل و بخش‌های مراقبت‌های ویژه، این کاهش تعرفه -با توجه به افزایش تعرفه سایر رشته‌ها- نوعی بی توجهی و نادیده گرفتن تلاش های آن ها است. اما وزارت بهداشت بر کمبود اعتبارات و لزوم صرفه جویی تاکید می کند و می گوید توان این وزارتخانه در همین حد است و…

برای آگاهی بیشتر از چند و چون ماجرا و اینکه وضعیت بیهوشی در مازندران چگونه است و متخصصان بیهوشی مازندران چه نظری دارند به سراغ دکترعالیه زمانی کیاسری متخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه با نوزده سال سابقه ی عضویت در هیات علمی دانشگاه علیوم پزشکی مازندران رفتیم و نظر وی را جویا شدیم:

با سپاس از وقتی که به ما اختصاص دادید ابتدا درباره نقش و اهمیت بیهوشی در بیمارستان ها و تلاش های متخصصان بیهوشی با مخاطبان ما توضیحاتی دهید؟

تخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه یکی از تخصص هایی است که دانشجویان بعد از پزشکی عمومی آن را انتخاب می کنند. امروزه در کشورهای پیشرفته، تخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه از لحاظ جایگاه علمی، اجتماعی و بقیه مسائل جزو سه تا چهار رشته نخست و در گروه پر استرس ترین کارها قرار دارد که در بحرانی ترین لحظات زندگی بیمار، این متخصصین حضور دارند و نکته مهم این است که ما در بالین بیمار در یک زمان بسیار کوتاه باید بتوانیم بهترین و مناسب ترین تصمیم را بگیریم و یک لحظه غفلت می تواند باعث آسیب رسیدن به بیمار و حتی مرگ او شود.

با وجود اینکه تخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه در بیمارستان ها جزو مهم ترین تخصص هاست ولی واقعیت این است که میزان شناخت و آگاهی مردم نسبت به این تخصص بسیار اندک است حتی شاید هنوزبسیاری از مردم فکر می کنند که یک جراح خودش بیمار را بیهوش می کند.

متخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه سه بخش اصلی (بخش بیهوشی اتاق عمل، بخش مراقبت ویژهICU ، و بخش درد) را  مدیریت می کند. بسیاری از بیماران جهت انجام جراحی بستری می شوند که قبل آن باید به متخصص بیهوشی معرفی شوند. در سیستم های دانشگاهی و دولتی و خصوصی، کلینیک های بیهوشی وجود دارد و بیمار در این کلینیک ها به صورت سرپایی ارزیابی می شود که بعد از تکمیل اقدامات مورد نیاز در لیست عمل غیر اورژانس قرار می گیرد. بر اساس نوع جراحی زمان جراحی و سوابق و بیماری های زمینه ای با پیش بینی های لازم، روش بیهوشی بیمار برنامه ریزی و انجام شده و در خاتمه جراحی بعد از خروج بیمار از بیهوشی در واحد ریکاوری بخش های بیهوشی، مراقبت می شود تا به بخش مربوطه منتقل گردد. بحث بیماران اورژانس جداست. بیمار به صورت اورژانسی جهت عمل جراحی به بخش بیهوشی اتاق عمل منتقل می شود و با استفاده از حداقل زمان سعی می شود که بیشترین آمادگی برای بیمار داده شود. تعدادی از بیماران نیاز به بستری در بخش مراقبت ویژه دارند که با درخواست پزشکان معالج و مشاور و در صورت پذیرش متخصص بیهوشی به بخش مراقبت های ویژه منتقل می شوند و تحت مراقبت و درمان قرار می گیرند. مراجعه تعدادی از مردم با شکایت درد می باشد که در بسیاری از موارد بعد از انجام بررسی های لازم، در سرویس متخصص بیهوشی و فوق تخصص درد بستری و درمان می گردند.

دو نکته مهم دیگر این که یک متخصص بیهوشی باید به بسیاری از بیماری ها مثل دیابت، بیماری های قلبی، کلیوی، اختلالات تیرویید و بیماریهای مغز و اعصاب و روماتولوژی و … دانش و آگاهی کافی داشته باشد تا برای درمان های مورد نیاز قبل و حین بیهوشی و بعد آن تصمیم گیری کند که در بقای بیمار و کیفیت و کمیت آن تاثیر گذار باشد. نکته دوم اینکه در اکثر رشته ها پزشک متخصص برای تصمیم گیری واقدام، زمان قابل قبولی دارد اما بیهوشی جزو معدود تخصص هایی است که در مورد حوادث احتمالی و بیماری های زمینه ای و عوارض به خصوص حین بیهوشی دارای زمان بسیار کوتاهی برای تصمیم گیری است و باید در یک زمان کمتر از یک دقیقه با تصمیم صحیح، یک اقدام درست انجام دهد تا منجربه نجات جان بیمار شود. اگر مدیریت زمان مناسب نباشد و دانش و مهارت و تعهد فرد کم باشد منجر به حادثه برای بیمار می گردد و تاکید بنده بر این موضوع به خاطر اهمیت این تخصص در حفظ جان بیمار است که ارتباط تنگاتنگ و لحظه ای دارد.

موضوعی که اخیرا سروصدای زیادی ایجاد کرده و موجب اعتراض گسترده متخصصان بیهوشی شده، کاهش بیهوشی ها در بیمارستان ها هست بفرمایید علت این کاهش چیست؟

نیاز است قبل از پرداختن به این موضوع، مقدمه ای بگویم: کتاب کد کالیفرنیا استاندارد جهانی است که توسط بیش از ۱۰۰ کارشناس از کشورهای مختلف دنیا تنظیم شده که مورد قبول همه ی دنیا هست و از حدود سال ۶۴ وارد کشور ما شد و می باید مثل سایر نقاط جهان بدون دخل و تصرف اجرا می شد اما در آن زمان متخصصانی که در پست های اجرایی دولتی و کشوری بوده اند در کتاب به نفع بعضی تخصص ها دخل و تصرف کرده که موجب متضرر شدن گروه دیگری از تخصصها و توازن کتاب بهم ریخته شد. در حالی که در کتاب اصلی تفاوت های رشته ای دیده شده است و یک واحد به نام “کا” دارد که ارزش هر اقدام از ویزیت تا یک جراحی پیچیده بر اساس ضریبی از “کا” تعیین می شود. و براساس دخل و تصرف های صورت گرفته ارزش ریالی “کا”ها نیز متفاوت شد مثل “کا”ی جراحی، بیهوشی و داخلی هرکدام یک عدد متفاوت شدند در صورتی که در تمام دنیا این ارزش مالی یکی برای “کا” دیده می شود.

نزدیک به سی سال این کتاب با همه ی دخل و تصرفات سلیقه ای و اعتراض ها به عنوان مبنا باقی ماند اگرچه در این مدت ارزش تعرفه های پزشکی در رشته های مختلف بسیار بسیار پایین دیده شد. اما بعد از حدود سی سال، در سال ۹۳ باشروع طرح تحول در نظام سلامت این وعده داده شد که این کتاب بازنگری خواهد شد و این بازنگری به دو صورت اتفاق افتاد: یکی این بود که ارزش ریالی “کا” واحد شد و دوم اینکه سعی شد که “کا”ها افزایش یابد و این افزایش به این دلیل دیده شد که معضل زیرمیزی حل شود و تعرفه های پزشکی به عدالت نزدیک تر شود. لازم به ذکراست که تخصص بیهوشی تقریبا تنها تخصصی است که ارتباط مالی مستقیم حتی در بخش خصوصی با بیمار نداشته و مبرا از هر گونه زیرمیزی بوده است. تغییرات جدید باعث شد که بعضی از رشته ها تا ۲۰۰ درصد افزایش تعرفه پیدا کردند و بعضی رشته ها افزایش کمتری داشتند که در بیهوشی با میانگین افزایش ۱۳ درصد، کمترین بوده و بشدت مورد اعتراض انجمن بیهوشی کشور قرار گرفت.

بارها این اعتراض پیگیری شد و مرتبا در تمام این چند سال نشست و مذاکره صورت گرفت. متاسفانه وزارت بهداشت هر سال در هر ویرایشی، کم لطفی بیشتری به خصوص به بیهوشی انجام می داد و تفاوت بین رشته ای به حد اعلی رسید.

در اواخر سال۹۵ گفته شد که قرار است به خاطر عدم منابع پایدار در طرح تحول سلامت دوباره کاها کاهش یابد چرا که تصمیم بر این است طرح تحول سلامت به هر قیمتی ادامه پیدا کند و متاسفانه این صرفه جویی از دستمزد پزشکان کارکنان انجام شد. لازم به ذکر است عمده منابع مالی طرح تحول در تجهیزات پزشکی مصرفی و غیر مصرفی و دارو (بیش از هشتاد درصد) و هتلینگ و بازسازی های بی برنامه در وزارت و دانشگاههای علوم پزشکی کشور صرف شد.

اصرار وزارت بر خرید متمرکز تجهیزات منجر به بروز رانت های عظیم در این حوزه و ورود اقلام با کیفیت پایین گردید و به دنبال آن برای تامین محل مصرف طبق دستورالعمل های سریالی وزارت، ساخت و ساز بی برنامه و غیر اصولی در گسترش بیمارستان و بخش های مراقبت ویژه و …اتفاق افتاد.

میزان منابع مالی برای پزشکان و کارکنان کمتر از پنج درصد بوده است که عمده آن به مدیران دانشگاه و کلینیک های عصرخارج بیمارستانی پرداخت می شود.

 چرا می گوییم پزشکان و کارکنان؟ چون پرداختی کارکنان از دستمزد پزشکان برداشته می شود یعنی هر پزشک متخصص هر کاری که انجام می دهد مدیریت دانشگاه بخشی از حق الزحمه آن را تصرف می نماید و بخشی نیز برای کارکنان و بیمارستان منظور و باقی مانده در قالب پرداخت پلکانی که حوزه توسعه دانشگاه همچنان حق دخل و تصرف در این قسمت باقی مانده را نیز برای خود محفوظ و اعمال می نماید و با کسر مالیات و تاخیر ۱۲ ماهه به پزشک پرداخت می شود.

سال ۹۵ در تعاملات وزارت بهداشت و وزارت رفاه قرار شد فکری برای منابع نا پایدار شود و تصمیم گرفتند که در کای بیهوشی دست ببرند. این صرفه جویی منجر به تامین کمتر از ۷/۰ هفت دهم درصد برای وزارت می شود. علیرغم همه اعتراضات و جلسات مکرری که با وزیر بهداشت، رفاه، معاون اول رییس جمهور و معاون درمان سابق وزارت بهداشت انجام شد متاسفانه بدون اینکه به جامعه بیش از ۴هزار نفره متخصصان بیهوشی در کشور نگاه شود این طرح را تصویب کردند یعنی ۲۵ درصد ارزش تام رشته بیهوشی را در سال ۹۶ کاهش دادند و این یعنی کاملا تخصص بیهوشی را به عنوان یک تخصص حامی اصلی حیات انسان نابود کردند.

متاسفانه با اینکه ما در انتخابات ریاست جمهوری هم پیگیر این موضوع بودیم باز هم انتظارات برآورده نشد. انجمن بیهوشی جزو معدود انجمن هایی بود که از آقای روحانی حمایت کرد. بنده هم به عنوان معاون ستاد بانوان استان و رییس ستاد سلامت بانوان استان فعال بودم و برای حمایت از دکتر روحانی به روستاهای دور افتاده رفتم و چون هدف ما حمایت از دکتر روحانی بود به خیلی از اعتراضات مان توقف موقت دادیم. آن ها هم به ما امیدواری دادند که بعد از انتخابات پیگیر شوند اما متاسفانه بعد از انتخابات در مقابل چشمان بهت زده ما این طرح را اعمال کردند و با پیگیری های بعدی گفتند که ما نمی گذاریم کتاب ابلاغ شود.

کاری که انجام دادند این بود که گفتند باید ارزش ۲۵ درصدی بیهوشی کم بشود و این کار فقط در تخصص بیهوشی اتفاق افتاد. در رشته های دیگر مانند رادیولوژی نیز دست بردند و بعد از بیهوشی با فاصله زیاد رشته رادیولوژی بیشترین آسیب را متحمل شد.

وزارت بهداشت برای کاهش۲۵درصد ارزش تام، با دخل و تصرف خودسرانه در کتاب کالیفرنیا، “کا”ی پایه بیهوشی را نسبت به سال ۹۵ (که آنهم بسیار کمترازاستاندارد دنیاست) در انواع جراحی و اقدامات متنوع و مختلف از ۵۰ درصد تا صد در صد کاهش داد و بعضی از تعرفه های ما صفر شد. یعنی حق الزحمه ی بعضی از بیهوشی ها و اقدامات لازم دیگر که انجام می دهیم صفرمنظور شد. مثل این است که شما در جایی باید کار کنید و بعد انجام، بگویند دستمزدی در کار نیست! ضمن اینکه متخصص بیهوشی مسئولیت قانونی مریض را به عهده دارد بابت تمام اتفاقات باید پاسخگو باشد و در صورت شکایت، پرونده تشکیل می شود و حتی ممکن است محکوم به پرداخت دیه شود. حق بیمه مسِولیت مدنی متخصص بیهوشی جزء بالاترین مبالغ بیمه ایست.

همه کدها از ۵۰ درصد تا ۱۰۰ درصد کاهش دادند و در کل کد بیهوشی را در کتاب کالیفرنیا با خاک یکسان کردند. ولی تعرفه های زالودرمانی و حجامت و بخوردرمانی و…در تعرفه ۹۶ اضافه شد. تعرفه بیهوشی در جراحی پلاستیک انگشت های چسبیده مادرزادی نوزاد معادل زالودرمانی لحاظ گردیده است و تعرفه احیا را صفر کردند.

این اعتراضات صرفا بخاطر مسائل مالی است یا دلایل دیگری هم دارد؟

ما مطالبه گر حقوق خود و حفاظت از جان بیماران می باشیم. من به عنوان یک متخصص بیهوشی، اعلام می کنم تخصص بیهوشی هویت، حیثیت، زندگی، نفس و بخشی از وجود من است. وزارت بهداشت نفس وجودی ما را بی ارزش و ارزش خدمتی ما را صفر اعلام کرده است. اعتراض ما در جهت حفاظت و صیانت از جان بیماران و ارتقاء کیفیت خدمت سلامت در گستره تخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه است. وقتی وزارت بهداشت به عنوان متولی سلامت جامعه، یک تخصص حیاتی را بی ارزش محاسبه می کند و جایگاه علمی و اجتماعی آن را در جامعه به حضیض می کشاند، باعث می شود که تمایل و انگیزه پزشکان به سمت این تخصص کمتر و کمترمی گردد و دانشجویانی که می توانند پزشکان متعهدتر و با سوادترو ماهرتری باشند به سمت رشته هایی سوق پیدا می کنند که وزارت و در پی آن مردم برای آن جایگاه علمی و اجتماعی بسیار بالایی قاِّیل باشند و تعرفه های آن به روز و بر مبنای درست ارزش گذاری شود.  دانشجویان ضعیف از نظرعلمی و تعهد حرفه ای می مانند و تخصص بیهوشی. این موضوع برای رشته بیهوشی که با جان مردم در کمترین ثانیه سروکار دارد بسیار خطرناک است. دخل و تصرف خودسرانه وزارت در کتاب کد بین المللی  این خطر بالقوه را در بیهوشی به شدت تقویت کرده است و کم و بیش در خیلی از رشته ها نیز در حال وقوع است. طلب حق الزحمه متناسب با نوع کار به خصوص با وجود استاندارد جهانی از حقوق اولیه  یک انسان است که در قانون اساسی جمهوری اسلامی نیز بر آن تاکید فراوان شده است. لازم به یادآوری است در دانشگاه های علوم پزشکی کشور یک تاخیر حداقل ۱۲ ماهه در پرداخت مطالبات پزشکان وجو دارد که در سیاست های موجود وزارت به عنوان یک اتفاق پیش پا افتاده تلقی شده و ما در مازندران مواجه با ۱۲ ماه تاخیر در پرداخت هستیم که متاسفانه از نظر مدیران هر روز بیش از پیش عادی تر شده است. همزمان با روند صعودی تاخیر در پرداخت حق الزحمه ها مصوبات پی در پی وزارت بهداشت و هیات امنای دانشگاه با مضمون کاهش بیشتر و بیشتر درمیزان پرداختی حق الزحمه پزشکان صادر می شود که همه این مصوبات عطف به ما سبق نیز می گردد و و دانشگاه با مصوبه امروز، به حق الزحمه یک سال قبل دستبرد می زند و هر بار حق الزحمه کمتر و کمتری را آن هم بعد از تاخیرهای طولانی پرداخت نموده اند که همه اینها بر خلاف قوانین و مقررات نظام پرداخت می باشد.

اما چون مدیران وزارت و دانشگاه حرفی برای گفتن ندارند موضوع را به سمت مسائل مالی می برند. آیا تاکنون وزارت بهداشت برای رانت های بزرگ تجهیزات و دارو و مبالغ نجومی که به مدیران وزارتی و دانشگاهی تحت عناوین مختلف و کذایی پرداخت می نماید مورد ارزیابی دقیق سازمان های نظارتی و حقوقی وبازرسی قرار گرفته است؟

یک متخصص بیهوشی کار می کند و وزیر تصمیم می گیرد با نادیده گرفتن شخصیت حقوقی تخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه، ارزش خدمت او را صفر کند.

 به مدیران وزارت و دانشگاه که به گمان خود ما را متهم به مطالبه گری مالی می کنند اعلام می کنیم مطالبه “ حق الزحمه متناسب با نوع کار” مطالبه یک حق اولیه و ابتدایی و کاملا قانونی و شرعی است که شما با عوامفریبی سعی در مخدوش جلوه دادن آن دارید.

هدف اصلی در اعتراض جامعه بیهوشی کشور به وزارت بهداشت و مصوبه غیر کارشناسی هیات وزیران، حفاظت و صیانت از جان بیماران و حق حیات مردم شریف ایران است که با سیاست های یک بام و دو هوای وزارت بهداشت به شدت به مخاطره افتاده است.

اعتراض ها به کجا رسید ودر حال حاضر میزان فعالت تان چقدر است؟

انجمن بیهوشی کشور در دو سال اخیر مرتب رایزنی کردند و در هشت ماه اخیر با همه مسئولین رده بالای کشوری و دولتی جلسات گذاشته بودند. علیرغم وعده دولتمردان به اعتراض و پیگیری انجمن، متاسفانه در هفته اول شهریور کتاب را به تمام دانشگاه ها ابلاغ کردند و ما غافلگیر شدیم.

در واکنش به ابلاغ تعرفه کذایی ۹۶، انجمن با صدور بیانیه از تمام متخصصان بیهوشی در ساسر کشورخواست که صرفا در ساعات اداری، به بیهوشی در جراحی های غیر اورژانس بپردازیم و بعد از ساعت اداری صرفا بیماران اورژانسی را پذیرش کنیم و با توجه به اهمیت و حساسیت تخصص بیهوشی، حتما بر اساس آخرین استانداردهای اعتباربخشی درمانی و آموزشی در اجرای بیهوشی ایمن کوشاتر از قبل باشیم. ما هم در همه مراکز و بیمارستانهای کشور، سختگیرانه تر، درست تر، قانونی تر و اخلاقی تر کار می کنیم. ما با انواع و اقسام فشارها و تهدیدها مواجه شدیم از جمله حذف از تمام وقتی و حذف ازبیمارستانهای دانشگاهی و دولتی و جوسازی در جهت ایجاد رعب و وحشت. البته ما اعلام کردیم هیچ تخلف و جرمی مرتکب نشدیم. اتفاقا ما از تهدید آن ها به عنوان یک فرصت استقبال می کنیم به خاطر اینکه بالاخره باید تکلیف بسیاری از دست اندرکاران وزارت و دانشگاه در تخلفات مطروحه به خصوص در طرح تحول مشخص شود.

لازم به ذکر است که بعضی مدیران وزارتی و دانشگاهی خیلی سعی کردند با عوامفریبی، سیستم های قضایی و امنیتی و سیاسی را علیه جامعه بیهوشی جلوه دهند که به لطف و عنایت الهی و درایت وخردمندی و تعهد مسِولین ذیربط در حوزه های مذکور، تلاش مذبوحانه این مدیران خنثی گردید.

در مازندران هم مانند سراسر کشور، پذیرش جراحی غیر اورژانس بعد از ساعات اداری متوقف شد و بر اجرای بیهوشی ایمن برای بیماران تاکید عملی تر داریم و در این راستا باید علاوه بر تامین و تکمیل مونیتورها و تجهیزات استاندارد مطابق با استانداردهای اعتباربخشی درمانی و آموزشی، کلیه ماشین های بیهوشی با عمر بیشتر از ۱۰ سال نیز از رده خارج شود.

آیا راه برگشتی هم برای خروج از این وضعیت وجود دارد؟

بله. راه برگشت کاملا وجود دارد. معاون اول ریاست جمهوری در جلسه با انجمن اعلام نمود با درخواست متمم وزارت بهداشت مصوبه قبلی هیئت وزیران لغو می شود که هر سال همراه با تورم افزایش در قیمت کالا و خدمت مصوب می شود ولی متاسفانه شاهدیم که چگونه با مصوب های رنگارنگ، ارزش جان انسان ها رو به کاهش است. در خواست ما این است:

• اعلام توقف فوری و رسمی در ابلاغ و اجرای تعرفه ۹۶ به مراکز و استانها
• اجرای بدون دخل و تصرف آخرین ویرایش کتاب کد کالیفرنیا
• مخالفت با هر گونه کاهش تعرفه در کلیه رشته های تخصصی
• اعلام قطعی و رسمی و مکتوب هیات دولت در بالینی بودن تخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه

حرف پایانی:

اعتراض سراسری و مستمر جامعه بیهوشی تلاشی است در جهت احیا و حفاظت جان بیماران و حمایت از سلامت مردم وصیانت از کیان و حیثیت تخصص بیهوشی و مراقبتهای ویژه و احیای قداست پزشکی.

متخصصان بیهوشی و مراقبت های ویژه، احیاگران  و حافظان جان بیماران در بخش بیهوشی و اتاق عمل وبخش مراقبت های ویژه هستند.

منبع: آرمان شمال